| 氏名※ |
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| 氏名フリガナ（カタカナ）※ |
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| メールアドレス※ |
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| 性別※ |
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| 生年月日※ |
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| 郵便番号※ |
〒
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| 都道府県※ |
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| 市町村町域番地※ |
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| 職業※ |
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| 特技、資格など※ |
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| 最終学歴・学校名※ |
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| 卒業・中退※ |
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| 電話番号（自宅）※ |
※携帯電話のみお持ちの方は携帯番号をご入力下さい
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| 電話番号（携帯）※ |
※携帯電話をお持ちでない方は自宅電話番号をご入力下さい
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| 信仰する宗教宗派※ |
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| 信仰経歴（200文字以内）※ |
※所属する宗教団体、入信時期、修行体験の内容と期間、僧籍の有無など
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| 入塾志願の動機と目的（300文字以内）※ |
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| 仏道精進における自分の将来の希望や計画（200文字以内）※ |
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| 塾のことは何で知りましたか？※ |
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| 同居家族状況※ |
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| 健康状況※ |
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| 写真送付※ |
※胸から上の写真をお送りください。（6か月以内に撮影した背景無地のもの。）
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| 備考（400文字以内） |
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